Las diferencias importantes entre los planes de seguro HMO, PPO y EPO

La cobertura del seguro médico en EE.UU. es un proceso complicado plagado de diferentes planes y precios. Para ayudarle a orientarse, le explicamos la diferencia entre las dos principales opciones de cobertura: HMO (Health Maintenance Organization) y PPO (Preferred Provider Organization)

Entender la diferencia entre los planes de seguro HMO y PPO no sólo puede ayudarle a elegir el más adecuado para sus necesidades, sino también a evitar facturas médicas costosas e inesperadas.

Planes HMO frente a PPO

Los planes HMO suelen ser más baratos que los PPO, pero también suelen ser más limitados.

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Los planes HMO suelen tener primas más bajas, importes de copago más bajos y deducibles bajos (a menos que se elija un plan con deducible alto para reducir los costes totales).

Sin embargo, no puede consultar directamente a un especialista de la red. Primero debe pasar por un médico de atención primaria que le remitirá al especialista. Si no tiene una derivación, lo más probable es que su seguro no cubra la visita.

También depende de las derivaciones de su médico de atención primaria cuando necesita ver a un especialista, lo que puede retrasar su tratamiento y limitar sus opciones. Por ejemplo, si le duele el oído, tendría que visitar primero a su médico de atención primaria, en lugar de acudir directamente a un otorrinolaringólogo.

Los planes PPO, en cambio, le ofrecen una red más amplia de médicos y hospitales. Estos planes tampoco te limitan a un único médico de atención primaria, lo que significa que puedes visitar a un especialista sin necesidad de derivación.

Por lo tanto, las PPO son una buena opción para las personas que desean una mayor flexibilidad a la hora de elegir sus proveedores de asistencia sanitaria, las personas que viajan con frecuencia o las personas que necesitan visitar regularmente a los especialistas porque tienen enfermedades crónicas.

No obstante, es importante tener en cuenta que, aunque los planes PPO ofrecen más flexibilidad, también suelen ser más caros que los planes HMO. Pero, a diferencia de los planes HMO, los PPO pagan parte del coste de la asistencia sanitaria fuera de la red, normalmente el 50%.

Para resumir, he aquí un desglose de los pros y los contras de los planes HMO frente a los PPO:

	HMO	PPO
Pros	Primas mensuales más bajas Copagos más bajos Deducibles más bajos Menos reclamaciones, ya que la atención suele ser dentro de la red	Red de proveedores más amplia Más flexibilidad a la hora de elegir proveedores Mejor cobertura de los proveedores fuera de la red Puede recibir tratamiento más rápidamente, ya que puede acudir directamente al especialista que elija
Contras	Red de proveedores más reducida Menos flexibilidad a la hora de elegir proveedores Los proveedores fuera de la red rara vez están cubiertos, aparte de las urgencias El tratamiento puede ser más largo, ya que tiene que ver primero a su médico de cabecera	Primas mensuales más elevadas Copagos más altos Deducibles más altos Más reclamaciones, ya que la atención puede estar fuera de la red; es posible que tenga que pagar primero y luego solicitar el reembolso

Si ni la HMO ni la PPO le parecen su plan ideal, también hay un término medio. Se llaman planes híbridos. Un ejemplo son los planes de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO), que combinan aspectos de las HMO y las PPO.

Las EPO pueden no exigir un médico de cabecera, por ejemplo, pero limitarán la cobertura a los proveedores o centros de la red. Asegúrese de leer los materiales enviados por su plan de salud para entender los detalles, sobre todo cuando se necesitan derivaciones.

¿Qué ocurre si recibo una factura por sorpresa?

Una vez que tenga un plan HMO o PPO, hay algunos casos en los que todavía puede ser confuso saber cuándo recibe cobertura dentro de la red o fuera de la red. Y si accidentalmente se sale de la red, especialmente en un plan HMO, puede resultar en una factura sorprendentemente cara.

De hecho, según un estudio realizado en 2020, alrededor del 18% de las visitas a urgencias en EE.UU. se saldan con al menos una factura sorpresa.

"Si recibes una factura fuera de la red que no esperabas, consulta a tu compañía de seguros, a tu empresa (si estás asegurado a través de tu trabajo), al departamento de seguros de tu estado y, si éste lo tiene, a un programa de asistencia al consumidor para conocer tus derechos y los pasos a seguir. Es posible que puedas recurrir los cargos", dice Fish-Parcham.

Además, si ha recibido tratamiento y no puede pagar la totalidad de los gastos médicos, puede ponerse en contacto con el departamento de facturación del hospital y solicitar un plan de pagos.

Los hospitales no suelen cobrar intereses y usted puede dividir el pago en cuotas mensuales que puede pagar sin perjudicar su calificación crediticia. Si la factura no se paga y se envía a una agencia de cobros, se cobran intereses y es más difícil negociar el saldo adeudado.

Programas de asistencia para el pago de facturasmédicasOrganismos gubernamentales, como Compassionate Allowances y agencias que ofrecen prestaciones a personas con discapacidades

Organizaciones, como la Sociedad Americana del Cáncer y la Organización Nacional de Enfermedades Raras

Si está infraasegurado (por ejemplo, si su plan sólo tiene cobertura catastrófica o tiene una franquicia muy alta), muchos hospitales y clínicas ofrecen asistencia financiera si no puede pagar sus facturas médicas.

Contratar a un defensor del paciente independiente para que negocie su factura (su ahorro será a menudo mucho mayor que los honorarios pagados a un defensor).

También puedes considerar la posibilidad de contratar un seguro complementario que te ayude a cubrir los gastos fuera de la red que no cubre tu seguro principal.

¿Cómo puedo saber si un médico o servicio está fuera de la red?

Según Cheryl Fish-Parcham, directora de iniciativas de acceso de Families USA, una organización de defensa de la salud sin ánimo de lucro, hay algunas formas de comprobar si un médico o proveedor de servicios está dentro de la red:

• Pregunte en la consulta de su médico si aceptan su seguro cuando vaya a concertar su cita. Utilice el nombre específico de su plan; por ejemplo, no es sólo "Blue Cross", es "Blue Cross Premier Preferred Silver".
• Compruebe el directorio en línea de su compañía de seguros de los proveedores de la red para ver si su proveedor está en la lista, o para encontrar un proveedor cerca de usted. Tenga en cuenta que, aunque los directorios en línea se actualizan con regularidad, no son una prueba sólida del estado de la red.
• Llame al número de servicios para afiliados de su compañía de seguros y pregúnteles si el proveedor está dentro de la red. Documente con quién habla y la fecha, por si hay alguna confusión más adelante.

"En el caso de los hospitales, es un poco más complicado; puede llamar al hospital y comprobar con su compañía de seguros si el propio hospital está dentro de la red, pero eso no garantiza que todos los proveedores que le atienden dentro del hospital estén también en su red", dice Fish-Parcham.

Algunos médicos, como los anestesistas, por ejemplo, o los servicios recibidos en el hospital, como los análisis de laboratorio o la atención de urgencia, pueden considerarse fuera de la red, aunque el hospital esté dentro de ella, según Fish-Parcham. Esto se debe a que estos médicos o proveedores de servicios pueden no haber aceptado las tarifas o condiciones de su compañía de seguros.

En este caso, es posible que se le pida que pague al proveedor la cantidad que no cubre su compañía de seguros; esto se conoce como facturación de saldos. Muchos planes, aunque no todos, cubren los servicios de urgencia dentro de la red, pero es posible que tenga que demostrar después que se trata de una verdadera urgencia.

"Siempre debes comprobar que tu hospital local y cualquier otro que puedas utilizar -sobre todo si tienes una enfermedad crónica- está dentro de la red cuando contratas tu plan de seguros. Si puede planificar con antelación y sabe que va a someterse a un tratamiento, a una operación o a un embarazo, asegúrese de que el médico, el cirujano o la UCIN estén también dentro de la red de ese hospital", dice Caitlin Donovan, portavoz de la National Patient Advocate Foundation.

Lo que hay que saber

Elegir el plan de seguro adecuado a sus necesidades es importante para evitar facturas sorpresa.

Los planes HMO son más asequibles, pero son más restrictivos en cuanto a los proveedores. Los planes PPO ofrecen más flexibilidad a la hora de elegir proveedores y cubren algunos de los costes de los proveedores fuera de la red.