Por fin se escuchan las voces de las madres ignoradas

El mes pasado, el informe Ockenden, resultado de una investigación de cinco años sobre la atención a la maternidad en el Shrewsbury and Telford NHS Trust, concluyó que más de 200 bebés y nueve madres habrían sobrevivido si no fuera por los fallos del organismo. El informe reveló una reticencia a realizar cesáreas, una cultura de intimidación entre las matronas, falta de financiación y de personal, y una reticencia a investigar las preocupaciones de las pacientes.

Rhiannon Davies, una de las dos madres que iniciaron el informe, se quedó embarazada de su hija Kate en 2008: "Era un bebé muy deseado", cuenta Kate a Grazia.

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'En las dos últimas semanas de mi embarazo, en febrero de 2009, Kate pasó de ser un bebé súper activo a uno que dejó de moverse. Fui a la unidad de matronas y me dijeron que tenía un "bebé perezoso". Entonces empecé a sentirme muy mal, y más tarde descubrimos que Kate estaba sangrando hacia la placenta debido a una hemorragia feto-materna.

'Durante el parto también hubo tres desaceleraciones cardíacas. Sólo una es una señal de alarma, pero no se hizo nada. Kate nació pálida y flácida, lo que es un signo de dificultad respiratoria, pero tampoco se hizo nada".

No fue hasta que otra comadrona encontró a Kate sin reaccionar que la trasladaron por aire al hospital Heartlands de Birmingham, donde murió con sólo seis horas de vida.

Tras una larga e inquebrantable lucha, en 2016 el Trust aceptó finalmente la responsabilidad por la muerte de Kate. 'Mi marido Richard y yo pensamos: "Ya está, hemos terminado"', recuerda Rhiannon. 'Han aprendido la lección. Esto no volverá a ocurrir". Dos meses después, Pippa murió'.

Pippa Griffiths nació en 2016 y murió con solo 31 horas de vida, a pesar de que sus padres Kayleigh y Colin estaban preocupados por su alimentación y su respiración. Kayleigh hizo repetidas llamadas a las comadronas la noche después de que Pippa naciera, solo para que le dijeran que no pasaba nada. El informe de Ockenden surgió después de que Kayleigh enviara un correo electrónico a Rhiannon tras ver los informes de los periódicos locales sobre la lucha de Rhiannon para descubrir la verdad sobre la muerte de Kate.

Las dos madres siguieron recopilando detalles de 23 casos de mortinatos y muertes neonatales y maternas locales, y escribieron al entonces Secretario de Salud Jeremy Hunt en diciembre de 2016, quien ordenó una investigación y nombró a Donna Ockenden para dirigirla.

El coste emocional y literal ha sido enorme, pero no tuve elección, tuve que luchar. Lo hice por Kate, que en sus seis horas de vida consiguió más de lo que la mayoría de nosotros conseguimos en toda una vida".

Aquí, algunas de las otras madres que lucharon por la justicia comparten sus historias.

'Nos dijeron que era su corazón'

Julie Rowlings acudió al hospital de Shrewsbury en mayo de 2002 para tener su primer hijo.

Tras 23 horas de parto, un médico utilizó una ventosa (un dispositivo de succión), que se desprendió con un fuerte estallido. En lugar de una cesárea, probó a utilizar fórceps, pero éstos se desprendieron con un fuerte estruendo. En el segundo intento, se levantó el pie del suelo y se inclinó hacia atrás debido a la fuerza que estaba empleando. Mi marido tuvo que sujetarme por debajo de los brazos para evitar que me deslizara por la cama.

'Nuestra hija Olivia nació, pero hubo un silencio total. No hizo ningún ruido. De hecho, no volvió a emitir ningún sonido. Se la llevaron y las comadronas nos dijeron que estaba muy mal. Horas más tarde todavía no nos habían dicho nada, así que mi marido buscó una silla de ruedas y me llevó a verla. La encontramos cubierta de tubos y nos dijeron que era su corazón.

La hermana de mi marido y su marido, ambos paramédicos, aparecieron poco después y pidieron verla. Salieron y dijeron: "No es su corazón". Pudieron leer los monitores y dijeron que su corazón estaba absolutamente bien.

Nos dijeron que las cosas estaban mal, así que la bautizaron, y la abracé mientras me despedía. Un poco de su pelo sobresalía de su gorro rosa, así que lo levanté ligeramente y me di cuenta de que estaba cubierto de sangre. Le quité el gorro con cuidado y descubrí un enorme hematoma en la cabeza".

La autopsia de Olivia descubrió que tenía varias fracturas en el cráneo y que todos sus órganos principales habían sufrido hemorragias. 'Sus niveles de ácido también estaban por las nubes', dice Julie. 'Esto significaba que tenía mucho dolor, lo que fue lo más duro para mí. Nunca quieres pensar que tu hijo sufre, ¿verdad?

Llevamos al médico a los tribunales por negligencia grave y homicidio involuntario, y descubrimos que las declaraciones del personal no coincidían con los registros médicos. A pesar de ello, lo declararon inocente y sigue ejerciendo. En ese momento, dejamos de luchar. Estaba ejerciendo tanta presión sobre nuestra familia, que intentamos seguir con nuestras vidas. Entonces recibimos la carta sobre el informe de Donna y pensé que tenía que seguir luchando.

No hay suficientes vidas para agradecer a Donna Ockenden. Nos escuchó, fue compasiva y nos prometió que si había que encontrar algo, lo encontraría. Si había que cambiar algo, lo haría".

El informe encontró graves fallos en el cuidado de Olivia.

El duelo por un hijo que debería estar aquí es muy duro", dice Julie, "la muerte de Olivia era evitable. Después de quitarle la ventosa, debería haberle hecho una cesárea. Olivia nunca abrió los ojos ni emitió ningún sonido. Donna le ha dado por fin una voz'.

Keeley, la hija de Carley McGee, nació el 20 de marzo de 2010. Durante el embarazo no hubo ningún problema, pero durante el parto el ritmo cardíaco de Keeley no dejaba de bajar y, cuando nació, muchas personas se agolparon en la habitación: "Necesitó oxígeno durante un minuto, pero todo el mundo me dijo que estaba bien después", dice Carley.

Después de nacer, Keeley siguió teniendo episodios "azules", en los que la zona de los labios y los ojos se volvía azul, pero la comadrona nos dijo que no nos preocupáramos. Nos dijeron que era porque era muy pequeña, pero en realidad es un signo de neumonía. No volvieron a comprobar sus niveles de oxígeno después de darle oxígeno justo después del nacimiento".

Al día siguiente, una comadrona mayor y una comadrona en prácticas visitaron a Carley en su casa, donde mencionó los episodios azules, pero le volvieron a decir que no se preocupara. Sin embargo, la matrona en prácticas cogió a Keeley, le desabrochó el gorro y le dijo que tenía frío y parecía débil. La comadrona superior la despidió".

Poco después, la nueva familia visitó a los padres de Carley y su madre fue testigo de uno de los episodios de tristeza de Keeley. Mi madre se puso como una fiera y dijo: "He tenido cuatro hijos y sé que esto no es normal. Tenemos que llevarla al hospital ahora mismo", recuerda Carley. "Llamamos al hospital para decirles que la llevábamos y Keeley lloraba de fondo. Bromearon: "¡Bueno, no hay que preocuparse por sus pulmones por lo que parece!".

Ni siquiera llegó al hospital, murió en el camino. Apenas tenía un día de vida. Y fueron sus pulmones. Era una neumonía neonatal, que es curable si se detecta a tiempo. La broma que hicieron se me queda grabada hasta el día de hoy. Me ignoraron todo el tiempo.

En la investigación, la comadrona principal afirmó que tenía a Keeley vestida con pantalones cortos y camisetas, y que tuvo que decirme que la calentara. La estudiante se levantó y dijo que Keeley estaba bien vestida y que había intentado decirle a la comadrona principal que algo iba mal, incluso después de salir de casa. La comadrona mayor huyó de la habitación llorando en ese momento. La aprendiz fue muy valiente al hablar, pero la matrona mayor sigue trabajando. No puedo expresar con palabras la rabia que sentí ese día. Entonces Kayleigh se puso en contacto, y por primera vez sentí que alguien nos escuchaba".

Once días antes de lo que habría sido el primer cumpleaños de Keeley, su padre Steven McGee, un soldado, fue asesinado en Afganistán. 'Así que esta no era sólo mi lucha', dice Carley. 'Estaba luchando en nombre de Steven también porque sé que si todavía estuviera aquí lucharía por su niña todo el tiempo'.

Uno de los primeros casos de la lista original de 23 familias fue el de la hija de Sonia Leigh, Kathryn, que nació en 2000. Nuestro hijo mayor, Michael, tuvo cáncer cuando era muy pequeño y, cuando nos dieron el visto bueno, quería desesperadamente tener un hermano o una hermana", cuenta Sonia a Grazia. Cuando tenía cuatro años, me quedé embarazada de Kathryn y estábamos encantados".

Sonia tuvo una cesárea de urgencia con Michael, pero el Hospital de Shrewsbury le animó a tener un parto natural. Estaba bastante contenta con eso, aunque me consideraban de alto riesgo porque me habían hecho una transfusión de sangre después del nacimiento de Michael, lo que me había dado anticuerpos defectuosos que rechazaban los embarazos", dice Sonia.

El parto fue largo y Sonia no consiguió dilatar tras alcanzar los 8,5 cm debido a la inclinación de la pelvis. Lo mismo había sucedido con Michael y al final necesitó otra cesárea de urgencia: "Cuando el obstetra sacó a Kathryn, la dejó caer de nuevo y tragó líquido. Ya estaba pálida y flácida, así que empezaron a reanimarla, pero el médico utilizó mal el equipo de reanimación y murió 21 minutos después de nacer.

'Al no saber del segundo error, empecé a culparme, pensando que eran los anticuerpos', dice Sonia. Nos dieron la oportunidad de tenerla en brazos. También dejamos que Michael entrara a abrazarla y a despedirse, porque tenía muchas ganas de coger a su nueva hermanita'.

Al día siguiente, un consultor lloroso se acercó a la cama de Sonia y admitió que uno de sus equipos había cometido un grave error. Yo estaba desolado, pero recuerdo que dije: "No pasa nada, los errores ocurren, ella habría resbalado".

Luego descubrimos el segundo error, pero los tres médicos implicados se cubrieron mutuamente y dijeron que no sabían quién había cometido el último y fatal error. Fue entonces cuando me di cuenta de que algo iba mal.

Nos aconsejaron que demandáramos para que no volviera a ocurrir, pero ¿cómo iba a demandar al NHS si ellos habían salvado la vida de Michael unos años antes? Se lo debo todo al NHS, pero me dijeron que si no lo hacía, el cambio no se produciría'.

En la investigación sobre la muerte de Kathryn, la fundación admitió el error, pero se negó a aceptar las críticas sobre su atención a la maternidad. Intentaron culpar de su muerte al equipo, pero durante el juicio Sonia se enteró de que no es obligatorio que los médicos reciban formación sobre el equipo.

¿Quién está por encima de la formación?", dice Sonia. Si me dan un nuevo sistema informático, tengo que recibir formación, ¿por qué un médico se libra de asistir a una formación que podría salvarle la vida?

La investigación registró la muerte como un accidente.

'En 2016 Kayleigh Griffiths se puso en contacto con nosotros y nos reunimos con Donna. Pensaba que sería una pequeña investigación, pero lo que empezó con 23 familias se convirtió rápidamente en cientos. Todos pensábamos que éramos los únicos. Nunca quise que nadie fuera a la cárcel ni perdiera su trabajo por esto. Sólo quería que reconocieran su error y aprendieran de él".

Louise Barnett, directora ejecutiva del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, declaró: "El informe es muy angustioso y, en nombre de todo el Trust, ofrezco nuestras más sinceras disculpas por el dolor y la angustia causados".